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ACOG(2017):十大“分娩過程中限制幹預措施的建議”要點解讀

发布时间: 2017-09-26  来源:中国母胎医学   作者:单楠 黄冬妮 漆洪波

中國母胎醫學、重慶圍産聯合《中國實用婦科與産科雜志》微信平台共同發布

本文刊于 中国实用妇科与产科杂志

2017年7月 第33卷 第7期


作者:单楠 黄冬妮 漆洪波

作者單位:重慶醫科大學附屬第一醫院

關鍵詞:限制幹預,産程,分娩


近年來,隨著婚育年齡推遲,超重和肥胖人群比例上升,硬脊膜外麻醉鎮痛分娩增加,現代分娩人群的特點發生了明顯變化。美國婦産科醫師學會(ACOG)、美國母胎醫學會2014年發布“安全避免初次剖宮産共識”。分娩過程中避免不必要的幹預,成爲一種共識。美國婦産科醫師學會于2017年發布《分娩過程中限制幹預的措施》的學會建議,呼籲對低風險孕婦減少幹預,爲孕婦提供更舒適的分娩體驗。學會建議中“低風險”是指臨床上無藥物幹預的適應證。內容包括潛伏期的産程管理、足月胎膜早破、人文關懷、常規人工破膜、分娩鎮痛、産時補液、分娩體位及第二産程呼吸和用力方法等。現解讀如下。


1.潛伏期:産程管理和入院時間

建議推薦:(1)産程管理應個體化,包括間歇聽胎心和非藥物方法減輕分娩疼痛。(2)潛伏期孕婦及胎兒情況穩定時,産婦應推薦延遲入院。同時給予産婦安慰,也可提供非藥物的鎮痛方法。(3)潛伏期産婦出現疼痛和疲勞時,應給予安慰支持、口服補液、舒適體位、按摩或水浴等非藥物疼痛治療方案。

解讀:研究发现产妇潜伏期提前入院与产程停滞、剖宫产、缩宫素的使用增加、宫内压力导管的使用和抗生素应用增加相关。一项随机对照试验比较了潜伏期一开始就住院和活跃期住院的结局,结果发现,活跃期住院组分娩镇痛麻醉使用率减少,满意度更高,分娩时间更短。两组剖宫产率、阴道分娩率和新生儿结局方面差异无统计学意义。过去认为宫口开4 cm为潜伏期和活跃期的分水岭,现在的观点是直到5~6 cm活跃期才会开始。提示如果母胎安全,潜伏期宫口开至4~6 cm时仍可行期待治疗,不急于采取过度的干预措施。对于潜伏期未住院的产妇,建议自我照顾,可与医护人员联系,指导在家的注意事项。潜伏期产妇可能因疼痛或疲劳入院。当产妇出现明显的疼痛或疲劳时,应给予安慰支持、口服补液、舒适体位、按摩或水浴等非药物疼痛治疗方案。


2.足月胎膜早破

建議推薦:應告知孕婦足月胎膜早破(PROM)期待治療的潛在風險。如果不存在需加快分娩的母胎因素,可給予一定時間的期待治療。然而,B族鏈球菌(GBS)陽性的孕婦,産程中應及時使用抗生素並立即引産。

解讀:应对PROM的孕妇进行充分的评估,慎重选择期待治疗还是立即引产方案。Cochrane综述比较了胎膜早破立即引产和期待治疗的结局,两种方案剖宫产和新生儿感染率无差异,但立即引产方案具有较低的绒毛膜羊膜炎发生率(RR 0.74;95% CI 0.56~0.97)、子宫内膜炎发生率(RR 0.30;95%CI 0.12~0.74)和新生儿入住NICU率 (RR 0.72;95% CI 0.57~0.92)。由于立即引产和期待治疗组在新生儿感染方面并无明显的差异,可告知产妇在两种方案中任其选择。另一项随机对照试验也发现,PROM时立即引产和期待治疗均可以选择,因为二者新生儿感染率和剖宫产率相近。其他随机对照试验揭示,PROM可考虑予以10 h至4 d的期待时间。但是随着胎膜早破时间的延长,感染的风险也在增加,应告知希望期待治疗的PROM孕妇其潜在风险。然而,GBS阳性的孕妇,产程中应及时使用抗生素并立即引产。


3.産程中的持續關懷

建議推薦:除常規護理之外,給予産婦持續的一對一的心理和情感關懷,可以改善分娩結局。

解讀:随机对照试验发现,导乐可缩短产程、减少麻醉需求、降低手术分娩并提升分娩的感受。Cochrane综述发现,获得持续关怀的产妇剖宫产(RR 0.78;95% CI 0.67~0.91)或Apgar评分低于5分的新生儿( RR 0.69;95% CI 0.50~0.95)减少。非药物治疗并获得持续关怀的孕妇,产程缩短(-0.58 h;95% CI -0.85 ~-0.31)和阴道分娩率上升(RR 1.08;95% CI 1.04~1.12)。教会家庭成员产程关怀的方法同样有效。一项包含600例初产妇的随机对照实验中发现,导乐对低收入、低风险孕妇可明显缩短产程和预防新生儿窒息。因此应培训分娩期的导乐人员,从而为孕妇提供一对一的心理和关怀支持。


4.常規人工破膜

建議推薦:對産程正常進展的産婦及低風險的胎兒,不推薦進行常規人工破膜。

解讀:人工破膜是产程中采用的干预手段。产程进展缓慢时可单独或结合缩宫素使用。然而,常规人工破膜是否有利仍有争议。一项Cochrane综述指出自然分娩的孕妇中,人工破膜并不能缩短产程(-20.43 min;95% CI -95.93~55.06)或减少剖宫产率。与未行人工破膜的产妇相比,产妇满意度、5 min Apgar评分小于7、脐带脱垂和胎心异常的发生差异无统计学意义。一项Meta分析发现,与期待治疗比较,人工破膜联合缩宫素可缩短第一产程时间(-1.11h;95% CI -1.82~-0.41)并减少剖宫产率(RR0.87;95% CI0.77~0.99)。这些研究提示对产程正常进展的产妇及低风险的胎儿,不推荐进行常规人工破膜。

5.間歇聽胎心

建議推薦:低風險孕婦可以間歇聽胎心,應培訓使用便攜式多普勒胎心儀。

解讀:采用持续电子胎心监护(EFM)能否减少围产儿死亡和婴儿脑瘫的发生率并替代间歇听胎心,一直存在争议。对于低风险产妇来说,持续电子胎心监护的广泛使用并没有改善胎儿的结局。一项Cochrane综述发现持续EFM和间歇听胎心比较,持续EFM带来更高的剖宫产率(RR 1.63;95%CI 1.29~2.07)和器械阴道助产率(RR 1.15;95% CI 1.01~1.33)。但持续EFM可减少一半的新生儿抽搐率,而围产期死亡及脑瘫发生率并没有减少。目前最大规模的RCT也提示,持续EFM和间歇听胎心比较,新生儿死亡率和4岁时婴儿脑瘫的发生率差异无统计学意义。低风险孕妇可以间歇听胎心,培训使用便携式多普勒胎心仪。


6.處理分娩陣痛的方法

建議推薦:聯合應用藥物和非藥物的緩解分娩陣痛的方法,最大程度上滿足每位孕婦的要求。

解讀:有時非藥物的方案比藥物治療方案對産時疼痛更有幫助。藥物治療可減輕疼痛,但不能緩解焦慮。迄今爲止,分娩疼痛的評估仍然使用數字疼痛分級法(1~10級),而它的爭議在于不能夠客觀評估複雜、多因素的産時感受。將藥物及非藥物的疼痛治療方法聯合應用,可幫助産科醫生制定多種幹預措施,最大程度上滿足每位孕婦的要求。第一産程中水浴可減少疼痛。放松、針灸、按摩、經皮電神經刺激、芳香療法或音樂止痛也被證明可緩解疼痛,但目前並未找到最有效的辦法。


7.産時口服補液

建議推薦:鼓勵孕婦口服補液來滿足液體及熱量的需求量,不需要常規持續靜脈輸液。

解讀:靜脈補液雖然安全,但限制了行動自由。可以鼓勵孕婦口服補液來滿足液體及熱量的需求量。關于限制産時口服補液的爭論主要集中于對産婦誤吸嗆咳的擔憂。指南支持沒有妊娠合並症的孕婦在産時口服適量純淨水,應該避免含顆粒物的流質食物或固體類食品。尿量評估和尿酮體是否存在可用于監測補液量。如果尿量減少或尿酮體陽性,應考慮靜脈補液。靜脈補液的選擇及滴速應該個體化並根據産程時長來決定。盡管采用葡萄糖補液導致新生兒低血糖症發生的擔憂,最近的一項RCT報道持續輸注5%葡萄糖鹽水,沒有發現臍血pH值的降低或新生兒低血糖發生率的增加。

8.分娩體位

建議推薦:無母胎禁忌證時,産程中可頻繁變換體位,從而增加産婦的舒適度並促進産程進展。

解讀:自然分娩的过程中,孕妇已经有许多不同的体位的推荐。尚不能确定哪种是最佳的分娩体位。虽然常提倡仰卧位,但该体位容易出现仰卧位低血压和胎心减速。因此,对大多数产妇来说无需强制或禁止使用某些体位。一项Meta分析指出,第一产程中,站立体位相对于其他体位,可缩短大约1 h 22 min的产程时间(-1.36 h;95% CI -2.22 ~-0.51),效果好于人工破膜和缩宫素静脉滴(-1.11 h),减少剖宫产率(RR 0.71;95%CI 0.54~0.94)。Cochrane综述发现,第二产程采用站立或侧卧位可减少胎心异常发生率、会阴侧切率和手术分娩率(RR 0.78;95% CI 0.68~0.90) 。但是也发现站立体位Ⅱ度会阴裂伤率(RR 1.35;95% CI 1.20~1.51)和产后出血发生率增加(RR 1.65;95% CI 1.32~2.60) 。因此,無母胎禁忌證時,産程中可頻繁變換體位,從而增加産婦的舒適度並促進産程進展。


9.第二産程用力的方法

建議推薦:如特殊情況,無法指導産婦呼吸時,可采用開放性呼吸(不屏氣)。目前開放性呼吸和Valsalva呼吸(屏氣呼吸)對比數據有限,可鼓勵産婦使用其偏好的屏氣呼吸方式。

解讀:第二産程時,通常醫生會鼓勵産婦每次宮縮時采用長屏氣用力(如Valsalva呼吸)。然而,如特殊情況,無法指導産婦呼吸時,可采用開放性呼吸。Cochrane綜述發現,第二産程中,隨意呼吸和Valsalva呼吸法在産程時間、器械陰道助産率、剖宮産率、會陰側切率、會陰裂傷率、新生兒窒息率或新生兒入住NICU的發生率差異均無統計學意義。有研究提示Valsalva呼吸法可能導致産後3個月尿代動力學的異常。目前開放性呼吸和Valsalva呼吸(屏氣呼吸)對比數據有限,可鼓勵産婦使用其偏好的屏氣呼吸方式。


10 .硬膜外麻醉初产妇立即或推迟用力分娩

建議推薦:使用硬膜外阻滞麻醉的初产妇,第二产程开始时可给予1~2 h的休息时间。

解讀:宫口开全后硬膜外阻滞麻醉的初产妇,休息一定的时间可促进胎儿被动旋转和下降,同时为产妇后面的屏气用力储备体力。2项Meta分析指出推迟用力1~2 h,可延长第二产程大约1 h,但可减少产妇20 min的屏气用力。Cochrane综述发现,推迟用力或立即用力在会阴侧切率、会阴裂伤率、新生儿窒息率或新生儿入住NICU的发生率比较差异无统计学意义。一项大样本的回顾性分析发现,推迟用力≥60 min,可增加剖宫产率(AOR1.86;95% CI 1.63~2.12)、器械助产率 (AOR1.26;95% CI 1.14~1.40)、产后出血率(AOR1.43;95% CI 1.05~1.95)和转诊率(AOR 1.51;95% CI 1.04~2.17),但并不增加新生儿不良结局。这些研究提示,使用硬膜外阻滞麻醉的初产妇,第二产程开始时可给予1~2 h的休息时间。


參考文獻:略